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昆明医保报销门槛拟提高 三级医院调整为1200元

2014-11-21 11:24 来源:未知 编辑:danny
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  城乡一体化的待遇背后如何正视差异

  提高门槛未必遏制医保资金浪费

  职工医保缴费高出居民医保10倍,住院起付线一样,这对职工参保人公平吗?城镇居民与农村居民收入不同,一样的医保待遇看似公平但是否考虑到差异性?昨天,昆明市医疗保险待遇调整听证会上,医保的核心问题一一浮出水面,各方人士观点激烈交锋。

  主管医保工作的昆明市人力资源和社会保障局副局长何文明表示,医保监管薄弱,对于违规医院,最严肃的处理就是停保,但大医院并不缺病人资源,停保对他们影响不大,可对于昆明500多万参保人来说却影响巨大。昆明市医保中心主任李卫明再次申明,医保不是一项福利制度,而是一项共济制度,要按经济规律办事。也正因如此,昆明医保在亏损的局面下,将提高住院支付标准,但同时也提高大病医保的最高支付限额。而该调整,拟在12月1日起执行。

  听证焦点

  住院起付标准

  上调2~3倍

  设置起付标准也就是“扣除法”支付模式,在起付标准范围内的医疗费参保人会尽可能选择质优价廉的药品和医疗机构就医,也会尽量免去一些不必要的医疗服务和医疗检查项目。如果起付标准设置太高,贫困和低收入群体的负担会加重,从而影响参保人的保障水平;但如果设置太低,则将激发过度的医疗服务需求,从而引起医疗费用急剧增长,最终导致医疗保险基金入不敷出,也将使参保人的基本医疗需求得不到保障。

  为节约医疗卫生资源,减少不合理医疗费用支出,昆明市人社局和财政局等有关部门经认真研究和测算,拟上报市政府审定,将昆明市城镇职工基本医疗保险和昆明市城乡居民基本医疗保险的每次住院起付标准统一上调2~3倍。

  大病医保最高支付限额

  提至9.8万元

  根据国家医改有关要求,城乡居民医疗保险最高支付限额应达到统筹地区上年度城镇居民或农村居民人均可支配收入的6倍,按此测算,昆明市城乡居民医疗保险的最高支付限额应达到5.6万元至17万元左右。

  为此,昆明市人社局和财政局等拟上报市政府审定,将昆明市城乡居民大病补充医疗保险的待遇由原来一个自然年度内,参保人政策范围内自付医疗费累计超过“5万元以上10万元以下部分报销80%”,提高为“5万元至15万元部分报销80%”。参保人患病,一个自然年度内城乡居民大病补充医疗保险基金最高支付限额提高到9.8万元。这样,城乡居民医疗保险最高支付限额(基本大病)提高到15.8万元,基本达到国家医改要求。观点交锋

  医保起付标准要“因人而异”

  对于拟上调住院起付标准,多位听证代表提出意见。昆明市政府法制办副主任朱广祥说,把城镇职工和城乡居民都用同样的起付标准,它是否合理、是否有必要再细一点?针对退休的居民、学生是否可以起付点再低一些?城乡居民是不是应该低一点?“我认为不应该使用统一标准。”

  昆明医科大学人文学院院长张瑞宏则建议,在起付线调整的问题上,城镇职工和城乡居民要有区别,从公平的角度来说也应该考虑到个人和家庭承受能力的差别。

  结合实际工作,来自昆明市儿童医院的听证代表王小霖说:“儿童医院血液科很多患白血病的儿童都来自贫困山区,如果调高起付标准,对他们来说将是很大的负担。”

  【回应】

  昆明市人力资源和社会保障局医疗保险处处长夏登稳说,现在,大家有病就到三甲医院,导致人满为患,什么都要排队。提高起付线以后,在三级医疗机构的医保起付线内的价格需要自己完全承担,就能引导病患者小病到诊所,大病到大医院。

  昆明市医疗保险中心主任李卫明坦言:“就我个人来讲,也不希望提高起付线。但是作为基金的管理者,我要对每个医保者的长远利益负责。” 他举了一个例子,曾有外地施行低起付线甚至是零起付线,结果不到3年全部崩盘了,“崩盘后,受损的是医院的利益还是群众的利益?”李卫明说,医保管理本应该是收支平衡或者略有结余,但2013年医保制度合并以后,整个医保基金收入13.5亿,最后支出却超出了2.5亿,“今年如果再不监管,还要超支2.5个亿。这样的亏损,去年、今年都可以承担,但3年后呢?所以提高起付线是保证昆明市380万城乡居民、154万城镇职工长远利益的。”

  而对于听证代表提出对起付线设置再细化时,夏登稳说,城乡居民参保人是终身交费,城镇职工居民是在职交费,交费额度也大不相同,因此起付线具体需不需要有差别,这个还需要再考量。

  另外,低收入人群可通过医疗救助减轻自己的医疗负担。

  加强监管“好钢用在刀刃”上

  “我经常能听到社区居民讲,到年底就算拿着医保卡也住不进院。所以,加强医保基金管理是最重要的,而不是提高起付线。”来自基层社区的听证代表庄永文说。

  东川区第一人民医院院长刘盈说:“我统计了一下,近两年职工医保和居民医保加起来都没有增加,只有减少,但国家对农民的补助是逐年提高的,为什么我们的医疗使用方面没有增加?建议加大督察力度,对那些滥用费用的医疗机构要加大处理,把有限的医保基金真正用到需要使用的病人身上。”

  【回应】

  “医保要管好,关键是要靠医保基金的监督,但却非常难。”何文明说,据他了解,私立医院虚假病例等现象普遍存在,而公立医院也部分存在,都是对医保基金的极大浪费。

  李卫明介绍,2011年以来,每年医保中心集中针对全市680家医院进行专项检查及整治行动,相比以前力度空前。同时,也在提高对违规医院的罚金,2012年是680万,去年980万,今年也许会突破1000万。另外,原来管理的重点是民营医院,现在对公立医院也加大了监管力度,并且今年年底或明年年初将在全市医院安装新的监管系统,实现从患者住院到出院的全面审核。